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Diagnosticar en la era del genoma: el futuro de la psiquiatría
Los avances del pasado en algún momento fueron considerados muy notables. Así fue el caso de la psiquiatría científica de Kraepelin, la teoría psicoanalítica y, luego, la hipótesis monoaminérgica. En la actualidad, los avances en inmunología, neurobiología, cronobiología, entre otras disciplinas, han acumulado una gran cantidad de conocimiento que nos está obligando a subespecializarnos, proceso vivido por el resto de la medicina hace ya varias décadas.
La complejidad del cerebro y el desafío del diagnóstico clínico
Ha sido difícil acercarnos al cerebro, entendido como el sustento de la psiquis. Mirado desde fuera, un cerebro es de una complejidad extrema comparado con un riñón o un hígado. Alcanza dimensiones difíciles de imaginar en el corte histológico, apareciendo una enorme diversidad estructural según la zona estudiada. Hasta hace pocos decenios, el cerebro estuvo encerrado lejos de la vista de los clínicos; hoy día disponemos de varias técnicas de imágenes cerebrales.
A pesar de los progresos, no disponemos de marcadores que ayuden en el diagnóstico; los que existen son útiles solo en investigación. Los clínicos debemos basarnos en los síntomas y signos.
Sin embargo, cuando nos apoyamos en la historia clínica próxima y remota, incluyendo la gestación, además de los antecedentes genético-hereditarios, es posible conseguir una razonable certeza en el diagnóstico. En tanto, los cuestionarios de screening, junto con la evaluación clínica, optimizan la aproximación diagnóstica.
Fiabilidad diagnóstica: entre la investigación y la práctica real
Empleando entrevistas diagnósticas estandarizadas en psiquiatría, la estimación de la fiabilidad test-retest fue $\kappa = 0{,}69$. Este coeficiente Kappa es bueno, alcanzando el mejor valor ($\kappa = 0{,}74$) en la enfermedad bipolar. La considerable heterogeneidad observada empleando entrevistas estandarizadas indica que las estimaciones de fiabilidad no pueden garantizar por sí solas la precisión diagnóstica.
Sin embargo, en la práctica clínica cotidiana (real-world practice), la confiabilidad no resulta suficiente: el índice Kappa para las enfermedades del estado de ánimo oscila entre 0,40 y 0,56 (acuerdo moderado). Las categorías operativas son revisadas continuamente por parte del DSM y la CIE, pero no es claro cómo se utilizan en la práctica clínica diaria.
En la actualidad, dos clínicos, al evaluar el mismo caso, coinciden en el diagnóstico aproximadamente la mitad de las veces. En otras especialidades médicas, la concordancia en los diagnósticos entre clínicos es elevada, aunque no en todas.
Bases genéticas compartidas y comorbilidad
Algunas afecciones psiquiátricas exhiben vínculos genéticos especialmente fuertes. La depresión mayor, la ansiedad y el trastorno de estrés postraumático comparten alrededor del 90% de su riesgo genético. La esquizofrenia y el trastorno bipolar también presentaron una superposición considerable, compartiendo aproximadamente el 66% de sus marcadores genéticos.
Un estudio genético mundial con más de seis millones de personas está modificando nuestra comprensión de las enfermedades mentales y explicando por qué, con tanta frecuencia, un paciente puede tener varios diagnósticos (fenómeno llamado comorbilidad). Se descubrieron conexiones genéticas entre 14 trastornos psiquiátricos, lo que demuestra que muchos de ellos comparten raíces biológicas comunes.
Hacia un modelo transdiagnóstico e integrador
Es decir, el cuadro no existe de forma aislada; comparten genes, lo que ayuda a explicar por qué la depresión, la ansiedad, el trastorno de estrés postraumático, la enfermedad bipolar, la esquizofrenia y los trastornos por consumo de sustancias suelen presentarse en comorbilidad. Según la relevancia de los síntomas en el corte transversal y la orientación teórica del clínico, se le dará mayor trascendencia a una de tales enfermedades.
En el DSM-5 y DSM-5-TR perdura el agnosticismo teórico para adoptar la biología, el entorno y sus interacciones como factores determinantes clave de los trastornos mentales. Es decir, la biología interactúa con el entorno (incluidas las experiencias históricas, sociales y culturales, así como su interrelación) para determinar la presentación clínica final.
Se requiere un lenguaje descriptivo, pero también una manera pragmática de integrar biomarcadores y otros factores biológicos, reconociendo al mismo tiempo que la mayoría de ellos se encuentran aún en una fase muy incipiente. A medida que surgen conocimientos sobre la fisiopatología subyacente de los trastornos, incluidos factores biológicos y ambientales, será necesario modificar las descripciones existentes de dichos trastornos.
Ha llegado el momento para un enfoque transdiagnóstico de los síntomas, considerándolos parte de un espectro de gravedad y formando parte de diversas patologías (por ejemplo, la angustia aparece en la depresión mayor, la esquizofrenia, la enfermedad bipolar, etc.), predominando la idea de que los trastornos psiquiátricos son desviaciones cuantitativas y heterogéneas respecto a la salud.
Para contener todos estos cambios se ha propuesto una modificación de nombre para el sistema de clasificación norteamericano: Diagnostic and Scientific Manual.
Se aproxima una nueva etapa en la psiquiatría, pero necesitamos apoderarnos de muchos conocimientos y técnicas innovadoras.
Departamento de Psiquiatría. Campus Oriente. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.